OFFERTEAANVRAAG

VUL UW GEGEVENS IN

Naam: (*)

Voornaam (*)

Bedrijf

Geboortedatum

Straat + nr. (*)

Gemeente(*)

Postcode(*)

Provincie

E-mail(*)

Tel.

Fax

KIES UW TYPE VERZEKERING

Ik wens het volgende te verzekeren:

Wat is uw nummerplaat?

Wenst u een 2e voertuig te onderschrijven? (*)

Wat is de nummerplaat van het 2e voertuig?

BEREKEN MIJN TARIEF

Bereken mijn tarief

Bovenstaande premie is een jaarpremie inclusief verzekeringstaksen en bijdragen, deze bedragen 16.75%

Ik bevestig mijn toestemming met de verwerking van mijn Persoonsgegevens volgens de Privacyverklaring. (*)

Gelieve de code in te geven die hieronder is afgebeeld.

Code:
(Vernieuw afbeelding)

De gegevens die u hierboven opgeeft worden door ons kantoor enkel gebruikt om u te contacteren, desgevallend in verband met de door u gestelde vraag en/of de door u geformuleerde aanvraag.

(*) Verplichte velden